「アミノインデックス®リスクスクリーニング」お申込みフォーム

お申込締め切り:8月6日(金)

    東海コープ事業連合の個人情報保護方針はこちら >>

    ※本サービスのご利用は、コープぎふ・コープあいち・コープみえの組合員様に限らせていただきます。


    1. お申込みのコースをお選びください。

    お申込みのコースの数量を選択してください。(必須)

    種類 価格(税抜) 数量(人数)
    男性AIRS® 8種 22,500円
    女性AIRS® 9種 22,500円

    2. 組合員さんの情報をご記入ください。

    ■組合員コード(必須)

    ※組合員コードのご確認方法
    1. OCR注文用紙で確認
    2. お届け明細票で確認
    3. e-フレンズ注文明細メールで確認

    ■ご加入の生協(必須)

    ■お名前(必須)

    ■フリガナ(必須)

    ■電話番号(必須)

    ■郵便番号(必須)

    ■住所(必須)

    ■メールアドレス(任意)

    ご記入のアドレスにシステムより自動返信メールが送られます。@tcoop-service.jp ドメインからのメールを受け取れるように設定してください。

    ■備考

    「送信」ボタンを押してお申込みください

    サービス一覧

    旅行

    チケット

    くらしのサービス

    快適なくらし

    趣味・学び

    買い物で割引特典

    健康サポート

    メンテナンス・買取・引越・他